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健康保険傷病手当金支給申請書

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雇用保険傷病手当金支給申請書
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目次

支給時由

  • 療養のため
  • 療養給付、保険外併用療養を受けている場合だけでなく、実費で療養を受け、又は病後の静養をしている期間も含まれます。
  • 労務不能とは
  • 症状から見て労務につく事が出来ない状況にあり、かつ現実に現実に労務に就く事が出来なかったことが必要になります。労務不能かどうかの判定は、その被保険者が従事している業務の種別を考量して、その本来の業務に耐えられるかどうかを標準として行われます。ほかの軽い業務ならできる状態でも本来の業務に付けない状態なら労務不能になり、軽い業務でも実際に就いてしまいますと、本来の業務には就けない状態でも労務不能とは認められなくなります。
    また仮に労務に就いていたとしても、生計の補いをするため代替え的性格を持たない労務に従事する場合や、1次的なつなぎとして他の業務に従事する場合は労務不能と認められます。(副業・内職をした場合等)
  • 3日を経過した日から
  • 最初の3日間はいわゆる待期期間であることを意味し、待機が完成しないうちは傷病手当金は支給されません。。労務不能が3日間連続して初めて完成します。3日間については有給無休を問いません。休日が含まれていても労務不能であれば待機は完成します。支給期間は、支給を始めた日から起算して、暦日で1年6か月です。1年6か月分の支給ではありません。
    1日の計算は暦日です。業務に付けない日から起算します。その状況になった時が業務終了後の場合は翌日起算になります。
    傷病手当金

記載内容

  • 記載内容
  • 事業主記載記入用の勤務状況は、労務に服する事が出来なかった期間の賃金集計期間を出勤は○有給は△公休は公欠勤は/で表示します。 賃金計算方法の記載欄は 日給(時給)計算の場合は支給額の計算式 単価×稼働日数(時間)、月額固定の手当、 月給制の基本給の欠勤控除をした場合は、 単価÷所定労働日数×欠勤日で欠勤控除など と欠勤控除の計算式を具体的に記入
    単価は基本手当の他に、通勤手当、残業手当、家族手当等手当があれば含めます。
    単価から欠勤控除を差し引いたものが支給額になります。

提出先

  • 提出先
  • 事務所を管轄する全国健康保険協会各支部または健康保険組合

提出期限

  • 提出期限
  • 2年以内

添付・確認書類

  • 添付・確認書類
  • 支給開始以前の12か月以内で事業所に変更があった場合は以前の各事業所の名称、所在地及び各事業所に在籍していた期間がわかる書類、年金証書のコピー

提出者

  • 提出者
  • 事業主
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