休業補償給付支給請求書・休業特別支給金申請書

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休業補償給付支給請求書・ 休業特別支給金申請書-2
休業補償給付支給請求書・ 休業特別支給金申請書-2

提出事由

休業補償給付とは

 業務上の病気や怪我の為に働けなくなり、賃金が受けられない時、労災保険から休業している間の保証として「休業補償給付」が支給されます。

 次の要件を全て満たした労働者の請求に基づいて支給されます。

休業補償給付の支給要件

休業補償給付の支給要件
  • 業務上の病気のために働けなくなった事
  • 会社を労務不能で休んでいること
  • その為会社より給与が平均賃金の60%未満しか支給されないこと

就業規則の確認

 就業規則に休業中の支払いがあるか確認します。

休業の4日目から休業補償給付が支給されます。

 

休業補償給付待機間

 休業補償給付は休んだ日の4日目からしか支給されませんが、最初の3日間については、労働基準法76条により事業主が休業補償給付をしなければなりません。その額は平均賃金の60%以上です。

特別支給金

 特別支給金の支給は、社会復帰促進等事業」の一環としておこなわれるものです。平均賃金の20%相当額が特別支給金として休業補償給付と一緒に支給されます。

主な記載事項

 ②労働保険番号

 ⑤労働者の性別

 ⑥労働者の生年月日

 ⑦負傷又は発病年月日

 ⑫労働者の氏名、年齢、住所

 ⑲療養のため労働できなかった期間

 ㉓、㉔、㉕、㉖蘭は口座を新規に届け出る場合、又は届け出た口座を変更した場合にだけ記載します。

 ⑫の者について事業主が証明する事項

 ㉜労働者の職種

 ㉝負傷又は発病の時刻

 ㉞平均賃金

 ㉟所定労働時間

 ㊲災害の原因及び発生状況

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提出事項

提出事項

提出先

事業所を管轄する労働基準監督署

 

提出期限

提出期限

休業した日の翌日から2年以内

 

添付・確認書類

添付・確認書類

賃金台帳・出勤簿の写し

提出者

提出者

被災労働者。会社の事務担当者を経由します。

 

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