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療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届

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療養の給付たる療養の給付を受ける指定病院の変更届
療養の給付たる療養の給付を受ける指定病院の変更届
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提出事由

 労災指定病院の場所が遠い場合や設備が不十分な場合に病院を変更する時に使う届出です。

労災病院を転院するパターン
  • 労災指定病院から労災指定病院へ転院する場合
  • 労災指定病院から労災指定病院以外に転院する場合(療養の給付たる療養の費用の請求書の提出が必要)
  • 労災指定病院以外から労災指定病院へ転院する場合(療養の給付たる療養の給付請求書の提出が必要)
  • 労災指定病院以外から労災指定病院以外へ転院する場合

主な記載事項

①労働保険番号 事業所の労働保険番号を記載します。

②年金証書の番号 年金を受け取っている方は年金の証書をの番号を記載します。

③労働者の氏名、生年月日、住所、職種

④負傷又は発病の年月日 療養の給付たる療養給付請求書で記載した内容を参考にして記載します。

⑤災害の原因及び発生状況 事業主の証明 支店長が事業主の代理人として選任されている場合はその支店長の証明を受けます。

⑥指定病院などの変更 変更前(後)の氏名、所在地、変更理由を書きます。変更理由は必ず記載します。

⑦傷病年金の支給を受けることになった後に療養の給付を受けようとする指定病院等の名称、所在地

⑧ 傷病名 骨折等傷病名を記載します

提出事項

 

提出先

変更後の労災指定病院等を経由して所轄労働基準監督署

 

提出期限

提出期限

変更後速やかに

 

添付・確認書類

添付・確認書類

特になし

提出者

被災労働者

被災労働者。会社の事務担当者を経由します。

 

 

 

 

 

 

 

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健康保険・厚生年金保険 被保険者生年月日訂正届(処理票)

健康保険・厚生年金保険 被保険者生年月日訂正届(処理票)

健康保険・厚生年金保険 被保険者生年月日訂正届(処理票)は、被保険者の生年月日を、何らかの事情で間違って届出を行なっている場合があります。健康保険の手続きも、厚生年金の手続きも同じ用紙で行う事ができます。

ご依頼の流れ (就業規則作成の場合)

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ご依頼の流れ(就業規則作成の場合)お問い合わせフォームからご注文をご依頼頂いた場合のご注文からご依頼の流れです。お気軽にご連絡下さい。

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