労災指定病院の場所が遠い場合や設備が不十分な場合に病院を変更する時に使う届出です。

①労働保険番号　事業所の労働保険番号を記載します。

②年金証書の番号　年金を受け取っている方は年金の証書をの番号を記載します。

③労働者の氏名、生年月日、住所、職種

④負傷又は発病の年月日　療養の給付たる療養給付請求書で記載した内容を参考にして記載します。

⑤災害の原因及び発生状況　事業主の証明　支店長が事業主の代理人として選任されている場合はその支店長の証明を受けます。

⑥指定病院などの変更　変更前（後）の氏名、所在地、変更理由を書きます。変更理由は必ず記載します。

⑦傷病年金の支給を受けることになった後に療養の給付を受けようとする指定病院等の名称、所在地

⑧　傷病名　骨折等傷病名を記載します