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療養の給付たる療養の給付請求書
提出事由
業務上負傷し、又は疾病にかかった時に労災指定病院等に提出します。
これを５号様式と言います。
５号様式を提出することによって、被災労働者は、病気や怪我が治るまで、無料で療養の給付を受けることが出来ます。
療養の給付を受けるための要件
療養の給付を受けるためには次の要件が必要です。
業務起因性
業務起因性とは災害発生時に労働者が労働契約に基づいて事業主の支配下にあること
業務遂行性
記載内容
主な記載内容
⑤労働保険番号
⑧労働者の性別
⑨労働者の生年月日
➓負傷または発病の年月日
⑫労働者の氏名、住所、職種等
⑰負傷又は発症の時刻
⑱災害の発生発生の事実を確認した者の職名、氏名（複数いる場合は最初に発見した人）
⑲災害の原因及び発生状況（できるだけわかり易く、災害発生当時の、場所、業務、原因、どういうふうに怪我をしたのか、傷病の部位、状態を書きます。）
⑳指定病院等の名称・所在地（受診した労災指定病院を書きます）
㉑傷病の部位及び状態
⑫の者について⑩、⑰、⑲に記載したっことを証明しますの欄に事業主の名称・所在地・氏名等
提出事項
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提出先
労災病院等を経由して所轄労働基準監督署
提出期限
速やかに
添付・確認書類
特になし
提出者
被災労働者
被災労働者が自ら行うことが困難な場合は手続きを行うように助力しなければなりません。保険給付を受けるために証明を求められた時は速やかに証明しなければなりません。
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