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休業補償給付支給請求書・休業特別支給金申請書
提出事由
休業補償給付とは
業務上の病気や怪我の為に働けなくなり、賃金が受けられない時、労災保険から休業している間の保証として「休業補償給付」が支給されます。
次の要件を全て満たした労働者の請求に基づいて支給されます。
休業補償給付の支給要件
就業規則の確認
就業規則に休業中の支払いがあるか確認します。
休業の4日目から休業補償給付が支給されます。
休業補償給付は休んだ日の4日目からしか支給されませんが、最初の３日間については、労働基準法７６条により事業主が休業補償給付をしなければなりません。その額は平均賃金の６０％以上です。
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特別支給金
特別支給金の支給は、社会復帰促進等事業」の一環としておこなわれるものです。平均賃金の２０％相当額が特別支給金として休業補償給付と一緒に支給されます。
主な記載事項
②労働保険番号
⑤労働者の性別
⑥労働者の生年月日
⑦負傷又は発病年月日
⑫労働者の氏名、年齢、住所
⑲療養のため労働できなかった期間
㉓、㉔、㉕、㉖蘭は口座を新規に届け出る場合、又は届け出た口座を変更した場合にだけ記載します。
⑫の者について事業主が証明する事項
㉜労働者の職種
㉝負傷又は発病の時刻
㉞平均賃金
㉟所定労働時間
㊲災害の原因及び発生状況
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提出事項
提出事項
提出先
事業所を管轄する労働基準監督署
提出期限
休業した日の翌日から2年以内
添付・確認書類
賃金台帳・出勤簿の写し
提出者
被災労働者。会社の事務担当者を経由します。
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