この申請書は、業務上病気やケガのために死亡した場合、または休業4日以内に及ぶとき、速やかに労働基準監督署に提出します。休業補償給付を受ける場合に届け出が必要になります。

休業が４日未満の場合は、労働者死傷病報告（様式２４号）を提出します。

休業見込みの期間又は死亡日時の欄には、月、週、日の欄いずれかに○を付け休業見込みの期間を書きます。死亡の場合は死亡の欄に丸を描きます。

災害発生状況及び原因の記載欄に関係者から聞き取りをした内容を具体的に記入します

略図の欄には発生時の図を描きます。

　被災した労働者が外国籍の場合は国籍・地域及び在留資格の記入欄に在留カードのコードを記載します。

　派遣先、労働者が被災した場合は派遣先が被災した場合は派遣先の事業場の名所の欄に派遣先の名称を記載します。

　派遣労働者が派遣先で負傷した場合は、派遣先と派遣元の双方に提出義務があります。派遣先が労働者私傷病報告を作成して労働基準監督署に提出しコピーを派遣元に渡します。派遣元は派遣先から渡された労働者私傷病報告のコピーを元に労働者私傷病報告を作成して所轄労働基準監督署へ提出します