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高額療養費制度とは

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高額療養制度とは 就業規則
高額療養制度とは
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高額療養費制度

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、健康保険の被保険者や被扶養者が医療を受けると原則3割負担をします。入院したり手術をすると自己負担額が高額になった時に負担額が高額になってしまいます。そこで使用されるのが、1か月の医療費の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分を支給する制度です。

高額療養費医療制度の図

高額医療費の対象になるもの

「同じ月内」に、受けた保険診療に係る一部負担金(自己負担額)が「自己負担限度額」を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。お住まいの区の区役所保険年金業務担当で申請してください。
また、暦月の「1ヶ月内」の診療で医療機関はl、医科と歯科は別で入院と通院が別々に合算します。
入院時食事療養費又は入院時食事療養費(入院した時の食事代や水道光熱費等)は対象になりません。
差額別途代とおむつ代などの保険給付の対象にならない自己負担額も対象になりません。
保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費も対象になります。

保険外併用療養費とは

保険外併用療養とは、被保険者が、自分が選定する評価療養(先進医療や治験などを受けた場合)、患者申出療養(患者からの申し出を起点として質の高い先進医療を行います。)、選定療養(差額別途、予約診療、時間外診療など)行う場合にこの部分が全額自己負担になり、残りの部分から一部負担金を差し引いた金額が、保険外併用療養費になります。

保険外併用療養費の図

療養費とは

保険証などが使うことができない時に現金で支払った部分を後で保険者(健康保険組合や協会けんぽなどが認めた場合に限ります。)に償還払してもらえる制度です

訪問看護療養費とは

在宅療養中の難病患者が訪問看護などが訪問をして療養のサービスを受けたときに訪問看護療養費が支給されます。

家族療養費・家族訪問看護療養費とは

被保険者が扶養する家族が受ける療養費と訪問看護療養費で内容は上記と同じです。

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の方

同じ世帯の70歳未満の方が、同じ月内に受けた保険診療の自己負担額(原則3割で義務教育就学前の乳幼児は2割になります。)について、医療機関 (医科・歯科、入院・外来を別々に合算します。)ごとに21,000円以上になっているものを合算して、次の表の自己負担限度額(限度額)を超えたとき、その超えた額を高額療養費として支給されます。

薬局に支払った一部負担金は、処方箋を交付した医療機関の分と合算します。

区   分  自己負担限度額<1>
直近12か月で3回目まで 直近12か月で
4回目以降
【多数該当】
基礎控除後の総所得金額等が
901万円を超える世帯

252,600円+
(医療費総額(※4)-842,000円)×1%

140,100円
基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超え、
901万円以下の世帯
167,400円+
(医療費総額(※4)-558,000円)×1%
93,000円
基礎控除後の総所得金額等が
210万円を超え、
600万円以下の世帯
80,100円+
(医療費総額(※4)-267,000円)×1%
44,400円
基礎控除後の総所得金額等が
210万円以下の世帯
57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

70歳以上の場合

70歳未満よりも支給要件が緩和されて、「同じ月内」に受けた医療費を合算できます。
まず個人単位で外来療養と入院療養について高額療養費を算定して、残った部分を世帯単位の高額療養費の算定をします。

区分

 

入院と外来を合算した限度額<3>
(世帯単位)

外来の限度額<2>

(個人単位)

現役並み3(※1)
〔課税所得690万円以上〕

252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
【多数該当 140,100円】

現役並み2(※1)
〔課税所得380万円以上〕

167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
【多数該当 93,000円】

現役並み1(※1)
〔課税所得145万円以上〕

80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【多数該当 44,400円】

一般

18,000円
(年間合算
144,000円)

57,600円
【多数該当 44,400円】

市民税
非課税世帯(※2)

区分2

8,000円

24,600円

区分1
〔世帯全員の所得が
0円の場合〕

15,000円

(※1)自己負担割合が、「3割」の方は現役並み所得者となり、それ以外の方は一般または、区分2もしくは区分1となります。

(※2)市民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円(公的年金等控除額は80万円として計算)のときは「区分1」、それ以外の市民税非課税世帯は「区分2」となります。

多数回該

同じ世帯で12ヶ月以内に3回以上高額療養費が支給された場合は、4回目から高額療養算定基準額引き下げられます。

長期疾病療養受療者

人工透析を実施している慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の患者については、10,000円とされています。
療養月の標準報酬月額が、53万円以上70歳未満の被保険者または被扶養者については、「20,000円」とされています。

記入例

限度額申請

あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、医療機関ごとにひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。

健康保険の限度適用認定書の交付申請

申請する時は被保険者証のコピーの添付が必要です。その後に保険者から所得を証明する「健康保険限度額適用認定書」が交付されます。

限度額申請記入例

提出事由

提出先

事業所から最寄りの全国健康保険協会支部または健康保険組合

 

提出期限

提出期限

速やかに

 

添付・確認書類

添付・確認書類

領収書、保護開始(変更・廃止)決定通知書、非課税証明書

提出者

提出者

被保険者

 

高額療養制度とは

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