ストレスチェック助成金とは

本社から一括申請ができる場合

助成金を受けるための事業場の要件

助成を受ける為の取り組みの要件

助成の対象となる取組は次のとおりです。助成を受けるためには、取組実績の有無に関わらず①～③の要件を全て満たしている必要があります。

対象になる取組	取り組みの要件
（１）ストレスチェックの実施	✅　①　ストレスチェックの実施が決まっていること
（２）ストレスチェックに係る医師による活動（※１）	✅　② 事業者が医師と契約を契約を締結し、「ストレスチェック　　　　　に係る医師による活動」の全部または一部を行わせる体制が整備されていること。（※２） ✅　③ ストレステェックの実施または面接指導などを行うものは、自社の使用者・労働者以外のものであること。

（※１）「ストレスチェックに係る医師による活動」とは、医師が行う次の活動を指します。

(※2) 「ストレスチェックに係る医師による活動」の契約には、次の事項が記載されている必要があります。

助成対象

1.  ストレスチェックの実施費用
2. ストレスチェックに係る医師による活動費用

助成金額

助成対象	助成額（上限額）
(1)　ストレスチェックの実施費用 年１回のストレステェックを実施した場合に、実施人数分の費用が助成されます。	１従業員あたり５００円（税込）
（２）ストレスチェックに係る医師による活動費用 ストレスチェックに係る医師による活動について、実施回数分（上限３回）の費用が助成されます。	１事業場あたり１回の活動 につき 21,500 円（税込） 【上限３回】

取り組み実施時期

令和 3 年４月 1 日から令和 4 年 3 月 31 日まで

※ 以下の日付が上記期間中である必要があります。

申請期間

令和3年5月18日から令和3年6月30日まで（消印有効）

提出先

独立行政法人労働者健康安全機構

支給申請手続きの流れ

① ストレスチェックの実施について審議
ストレスチェックの実施について、医師からの助言、労使での審議、従業員への説明・情報提供などを行う。

↓

② 「ストレスチェックに係る医師による活動」の契約締結
医師と「ストレスチェックに係る医師による活動」（ストレスチェック実施後の面接指導、面接指導の結果に係る意見陳述）の全部又は一部を行わせる契約を締結する。

↓

③ ストレスチェックの実施
医師又は保健師等によるストレスチェックを実施し、従業員へ結果を通知する。

↓

④ ストレスチェックに係る面接指導などの実施
ストレスチェック実施後、従業員からの申出に対して面接指導などを行う。

↓

⑤ ストレスチェック助成金支給申請
必要な書類を揃えて、ストレスチェック実施とストレスチェックに係る医師による活
動の費用について、助成金の支給申請を行う。

↓

⑥ 助成金支給決定通知の受取、助成金受領
労働者健康安全機構から支給決定通知書が届き、助成金が支払われる。

ストレスチェック助成金支給申請（事業場ごとの申請）

（１）提出書類及び添付書類

提出書類

① 「ストレスチェック助成金支給申請書」（様式第 1 号）

添付書類

① 医師との契約書（写）

② 医師であることを証明する書類（医師免許証等）（写）

③ ストレスチェック実施者の要件を備えていることを証明する書類（写）【該当者のみ】

④ 「ストレスチェック実施報告書」（様式第 2 号）

⑤ 「ストレスチェックに係る医師による活動報告書」（様式第 3 号）【該当事業場のみ】
※ 「ストレスチェックに係る医師による活動」を行った場合のみご提出ください。

⑥ ストレスチェック実施者へ支払った費用の領収書（写）
※ 銀行振込の「振込明細書」を以って領収書の代わりとすることはできないため
ご注意ください。

⑧ 労働保険概算・確定保険料申告書等（写）
常時雇用労働者数が記載されていない場合、雇用保険被保険者証の提出等を求められることがあります。
労働保険の申告・納付を労働保険事務組合に委託している場合は、「算定基礎賃金等の報告の写し」及び「事務組合の印が押印された納入通知書の写し」の２点を提出してください。
都道府県労働局から労働保険料の猶予が認められている場合は、「納付の猶予（特例）許可通知書」の写しも併せて提出してください。

⑨ 労働保険料一括納付に係る証明書【該当事業場のみ】
※ 本社等が労働保険料を一括納付している場合のみ提出してください。

⑩ 振込先の通帳（写）等

（振込先の名義（フリガナが記載されたもの）、支店名、口座番号が確認できるもの）
※ 口座名義が様式第１号の請求者と別会社の場合は受付できません。

⑪ 「支給要件確認申立書」（様式第 4 号）

⑫ 「ストレスチェック助成金支給申請チェックリスト 兼 同意書」（様式第 5 号）

⑬ 事業場宛ての返信用封筒（長形 3 号封筒に 84 円切手貼付）

取組の実施時期

令和 3 年４月１日から令和 4 年 3 月 31 日まで
※ 様式第 2 号の「ストレスチェック実施日」及び様式第 3 号の「２ ストレスチェックに係る医師による活動実施状況」の実施日が上記期間中である必要があります。

申請期間

令和 3 年５月 18 日から令和 4 年６月 30 日まで（消印有効）
※ 申請期間中でも助成金支給申請の受付を終了することがありますのでご了承く
ださい。

申請者

事業場の代表者が提出。

提出先

独立行政法人労働者健康安全機構

ストレスチェック助成金支給申請（本社等一括契約による申請）

（１）提出書類及び添付書類

提出書類

ストレスチェック助成金支給申請書」（本社等一括契約）（様式第 1-2 号）

添付書類

① 医師との契約書（写）

② 医師であることを証明する書類（医師免許証等）（写）

③ ストレスチェック実施者の要件を備えていることを証明する書類（写）【該当者のみ】
※ ②と異なる証明書が必要な場合に提出してください。

④ 「ストレスチェック実施報告書」（本社等一括契約）（様式 2-2 号）

⑤ 「ストレスチェックに係る医師による活動報告書」（様式第 3 号）【該当事業場のみ】
※ 「ストレスチェックに係る医師による活動」を行った場合のみご提出ください。

⑥ ストレスチェック実施者へ支払った費用の領収書（写）
※ ⑥及び⑦については、銀行振込の「振込明細書」を以って領収書の代わりとすることはできないためご注意ください。
※ ⑥及び⑦については、他の事業場と合算した領収書の場合は、申請事業場ごとに支払ったことがわかる内訳（請求書の写し等）を添付してください。

⑥ ストレスチェック実施者へ支払った費用の領収書（写）
※ ⑥及び⑦については、銀行振込の「振込明細書」を以って領収書の代わりとす
ることはできないためご注意ください。

⑦ 医師へ支払った費用の領収書（写）【該当事業場のみ】

⑧ 労働保険概算・確定保険料申告書等（写）
※ 事業場の労働保険概算・確定保険料申告書の写しに常時雇用労働者数が記載されていない場合、雇用保険被保険者証の提出等を求める場合があります。
※ 労働保険の申告・納付を労働保険事務組合に委託している場合は、「算定基礎賃金等の報告の写し」及び「事務組合の印が押印された納入通知書の写し」の２点を提出してください。
※ 都道府県労働局から労働保険料の猶予が認められている場合は、「納付の猶予（特例）許可通知書」の写しも併せて提出してください。

⑨ 「労働保険料一括納付に係る証明書」【該当事業場のみ】
※ 本社等が労働保険料を一括納付している場合のみ提出してください。

⑩ 振込先の通帳（写）等
（振込先の名義（フリガナが記載されたもの）、支店名、口座番号が確認できるもの）
※ 事業場ごとに助成金振込口座が異なる場合は一括申請できません。
※ 口座名義が様式第１号の請求者と別会社の場合は受付できません。

⑪ 「支給要件確認申立書」（様式第 4 号）
※ 一括申請する事業場が代表で記載して１枚提出してください。

⑫ 「ストレスチェック助成金支給申請チェックリスト 兼 同意書」（様式第 5-2 号）

⑬ 事業場宛ての返信用封筒（長形 3 号封筒に 84 円切手貼付）

取組の実施時期

令和 3 年４月１日から令和 4 年 3 月 31 日まで
※ 様式第 2-2 号の「ストレスチェック実施日」及び様式第 3-2 号の「２ ストレスチェックに係る医師による活動実施状況」の実施日が上記期間中である必要があります。

申請者

事業場の代表者

申請先

独立行政法人労働者健康安全機構

助成金に係る証拠書類等の保管

助成金の支給を受けた事業者は、ストレスチェックの実施者及び医師への支払について記録し、領収書その他支出の事実を明らかにする証拠書類を整備しておく必要があります。また、それらの書類は、助成金を受給した翌年から起算して、５年間保存してください。

支給申請関係
様式番号	様式名称
第 1 号	ストレスチェック助成金支給申請書
第 1-2 号	ストレスチェック助成金支給申請書（本社等一括契約）
ー	ストレスチェックに係る医師との契約書
ー	労働保険料一括納付に係る証明書
第 2 号	ストレスチェック実施報告書
第 2-2 号	ストレスチェック実施報告書（本社等一括契約）
第 3 号	ストレスチェックに係る医師による活動報告書
第 4 号	支給要件確認申立書
第 5 号	ストレスチェック助成金支給申請チェックリスト 兼 同意書
第 5-2 号	ストレスチェック助成金支給申請チェックリスト 兼 同意書 （本社等一括契約）

労働保険料一括納付に係る証明書は、労働保険料を本社等が一括納付している場合のみ提出し
てください。

様式第３号は、ストレスチェックに係る医師による活動を実施した場合は、提出してくださ
い。

ストレスチェック助成金支給申請書（様式第１号）（記載例）